| Fartøjets navn | Kontrolnummer | Hjemsted |
| Områder der skal efterses | Dato for eftersyn | |
| 1 | Er redningsmidler på plads og i orden? | |
| 2 | Er VHF (DCS) efterset og i orden? | |
| 3 | Er radioinstallationernes batterier efterst og fundet i orden? | |
| 4 | Er den automatiske omskifter til andre batterier efterset og fundet i orden? | |
| 5 | Er magnetkompasset efterset og oprettet med deviationstabel? | |
| 6 | Er ekkolod efterset og i orden? | |
| 7 | Er radarreflektoren i orden og på plads? | |
| 8 | Er de nødvendige søgkort oprettede? | |
| 9 | Forefindes de nødvendige nautiske publikationer? | |
| 10 | Er den seneste udgave af fiskeriårbogen om bord? | |
| 11 | Er krævede opslag og skilte på plads? | |
| 12 | Er alle lanterne i orden (kontrollampe og alarm for defekt lanternepære)? | |
| 13 | Er alle signalfigurer om bord og i orden? | |
| 14 | Er lydsignal apparatet i orden? | |
| 15 | Er lænseportene funktionelle ? | |
| 16 | Er vejrtætte døres pakninger og vridere efterset og i orden? | |
| 17 | Er isdæksler efterset og monteret med sikringskæde? | |
| 18 | Er alle lukkeordninger på ventilationsriste mv. efterset og fundet i orden? | |
| 19 | Er alle luftrør forsynet med tilbageslags anordninger? | |
| 20 | Er ankerudrustningen i orden og klar til brug? | |
| 21 | Er alle søventiler efterset og i orden? | |
| 22 | Er skrueaksel med pakdåse efterset og i orden? | |
| 23 | Er rorstamme med pakdåse og bøsninger efterset og i orden? | |
| 24 | Er styremaskinen efterset og i orden? | |
| 25 | Er propellerhoved adskilt og i orden? | |
| 26 | Er stabilitetsoplysningerne, som skal være om bord, oprettede ved evt. ombygning? | |
| 27 | Er de to uafhængige startsystemer til hovedmaskinen efterset og i orden? | |
| 28 | Er hurtiglukkere til brændstoftilførsler efterset og i orden? | |
| 29 | Er lænsemidlerne efterset og i orden (evt. ved oliefælde/lænsepotte)? | |
| 30 | Er vandstandsalarmener efterset og fundet i orden? | |
| 31 | Er det elektriske system efterset og i orden (Meggertest)? | |
| 32 | Er brandvisnings- og brandslukningsanlægget efterset og i orden? | |
| 33 | Er transportable ildslukkere efterset og i orden? | |
| 34 | er evt. brandtæppe efterset og i orden? | |
| 35 | Er gas- eller spritapparater efterset og i orden? | |
| 36 | Er stræktovssystemet efterset og i orden? | |
| 37 | Kan luger sikres i åben tilstand? | |
| 38 | Er den skridsikre belægning efterset og i orden? | |
| 39 | Er adgangsveje til lastrum mv. sikre i orden (trapper og lejdere)? | |
| 40 | Er skanseklædning, rækværk og sikringer mod nedstyrtning efterset og i orden? | |
| 41 | Er landgangsforholdene i orden? | |
| 42 | Er evt. faldsikringsudstyr i orden? | |
| 43 | Er belysning i gange, rum og arbejdsområder efteset og i orden? | |
| 44 | Er beskyttelsesanordninger på dæksmaskineri efterset og i orden? | |
| 45 | Går betjeningshåndtag på spil og nettromler automatisk i neutralstilling? | |
| 46 | Er sikkerhedsbøjler på vejviserblokke intakte? | |
| 47 | Er styrestangsanordning efterset og i orden? | |
| 48 | Er sikringsanordning på trawlskovle mod klemning efterset og i orden? | |
| 49 | Er medicinkisten intakt og opdateret i henhold til fartsområdet? | |
| 50 | Er foranstaltningerne ved overbordfald i orden? | |
| 51 | Er kejs om bord og i orden? |
Det attesteres herved:
At denne checkliste er gennemgået ved det årlige syn, og lovpligtige mangler er undre udbedring. En række af de ovenfor anførte forhold er ikke lovpligtige krav. I de tilfælde, hvor det pågældende udstyr ikke er om bord anføres et NEJ i kolonnen til højre. Hvis kravet ikke skal opfyldes, anføres bogstaverne IA for Ikke Aktuelt.
| Sted | Dato | Underskrift |
Alt som er markeret med kursiv, anbefaler Havnesikkerhedsudvalgene bliver efterset med tidsintervaller svarende til intervallerne for periodiske syn på fiskeskibe, der synes i henhold til Søfartsstyrelsens meddelelser E, da reglerne ikke bør være strammere for F-fartøjer end for E.